Українською мовою опубліковано адаптований переклад спільної настанови Європейського товариства анестезіології та інтенсивної терапії (ESAIC) і British Journal of Anaesthesia (BJA) щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів у новонароджених і немовлят.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів першого року життя — одна з найбільш технічно та фізіологічно складних процедур у педіатричній анестезіології. Навіть короткий епізод гіпоксемії може швидко призвести до брадикардії, зупинки кровообігу та неврологічного ушкодження. Саме тому стратегія airway management у новонароджених і немовлят має принципово відрізнятися від підходів у дорослих і старших дітей.
Спільна настанова ESAIC і BJA 2024 року систематизує сучасні докази та експертний консенсус щодо всього процесу — від передопераційної оцінки та підготовки до інтубації, ведення складних дихальних шляхів, підтвердження положення ендотрахеальної трубки та безпечної екстубації.
Чому ця настанова важлива?
Настанову розробила міжнародна експертна група з 23 фахівців із забезпечення прохідності дихальних шляхів. Робоча група провела структурований пошук у PubMed, EMBASE, Web of Science та Cochrane CENTRAL, використовуючи PICO-питання, а рекомендації формувалися із застосуванням методології GRADE та Delphi-консенсусу.
Популяція настанови — новонароджені та немовлята віком до 1 року. Саме ця група має особливо високий ризик ускладнень під час забезпечення прохідності дихальних шляхів, зокрема гіпоксемії, зупинки серця, травми дихальних шляхів та неврологічного ушкодження.
Автори виділяють сім основних напрямів:
- передопераційна оцінка та підготовка;
- фармакологічне забезпечення;
- методики інтубації та алгоритми;
- виявлення і ведення складних дихальних шляхів;
- підтвердження інтубації;
- екстубація;
- людський фактор і командна робота.
Передопераційна оцінка: анамнез і фізикальне обстеження залишаються основою
Настанова рекомендує використовувати анамнез і фізикальне обстеження для прогнозування складного забезпечення прохідності дихальних шляхів — рекомендація 1C.
Серед ознак, які можуть вказувати на потенційно складні дихальні шляхи:
- мікрогнатія, ретрогнатія або прогнатія;
- обмежене відкривання рота;
- асиметрія обличчя;
- фіксований шийний відділ хребта;
- розщілина губи та піднебіння;
- новоутворення ротової порожнини або шиї;
- синдроми, асоційовані зі складними дихальними шляхами, зокрема П'єра Робена, Крузона та Тричера—Коллінза.
Водночас автори наголошують: жодна зі стандартних шкал, які використовуються у дорослих, не була валідована для новонароджених і немовлят. Зокрема, шкала Маллампаті непридатна для цієї вікової групи, а нормальні значення багатьох антропометричних параметрів не встановлені.
Тому оцінка має бути не формальним заповненням шкали, а клінічним аналізом анатомії, анамнезу, супутньої патології та потенційних труднощів.
Адекватна анестезія та нейром'язова блокада
Для планової інтубації новонароджених і немовлят поза реанімаційними ситуаціями настанова рекомендує забезпечувати адекватний рівень седації або загальної анестезії — рекомендація 1B.
Якщо збереження спонтанного дихання не є необхідним, рекомендовано застосування нейром’язової блокади перед інтубацією — рекомендація 1C. Рішення при цьому має враховувати конкретний стан пацієнта та досвід команди.
Дані досліджень, проаналізованих у настанові, свідчать, що порівняно з відсутністю седації або анестезії анестезія асоціювалася з вищою частотою успішної інтубації з першої спроби, меншою кількістю спроб та меншою частотою ускладнень. Застосування міорелаксантів також покращувало умови інтубації та зменшувало кількість спроб.
Водночас інтубація у свідомості має залишатися винятковою стратегією для специфічних клінічних ситуацій.
Відеоларингоскопія — метод першого вибору
Одне з найбільш практично важливих положень настанови:
Доказова база включає рандомізовані дослідження, у яких відеоларингоскопія демонструвала переваги порівняно з прямою ларингоскопією.
В одному з РКВ за участю 564 немовлят із масою тіла <6,5 кг успішна інтубація з першої спроби становила 92% при відеоларингоскопії проти 81% при прямій ларингоскопії.
У передчасно народжених новонароджених загальна частота успішної інтубації також була вищою при відеоларингоскопії — 57% проти 33%.
Особливо важливою є роль відеоларингоскопії в навчанні. Коли наставник бачить екран під час інтубації, яку виконує лікар-стажист, це дозволяє безпосередньо контролювати маніпуляцію та надавати зворотний зв’язок.
Тому відеоларингоскоп — це не лише інструмент для складних дихальних шляхів, а й інструмент навчання, комунікації та командного контролю процедури.
При цьому автори не протиставляють відеоларингоскопію прямій ларингоскопії: стандартний клинок відеоларингоскопа може дозволяти одночасно виконувати пряму та непряму ларингоскопію.
Оксигенація під час інтубації: не допустити втрати часу
Для новонароджених рекомендована оксигенація під час апное — рекомендація 1B.
П’ять РКВ показали, що додаткова подача кисню збільшує безпечний час апное та зменшує частоту гіпоксемії під час інтубації.
В одному дослідженні за участю 251 пацієнта із медіаною віку 28 тижнів застосування HFNO під час інтубації було пов’язане з вищою частотою успішної інтубації з першої спроби — 50% проти 32% у групі стандартної допомоги.
Для немовлят використання апное-оксигенації — низьким або високим потоком — має визначатися ризиком гіпоксемії та досвідом виконавця.
При цьому оптимальний потік кисню для цієї популяції остаточно не визначений.
Ендотрахеальна трубка: cuffed чи uncuffed?
Настанова зазначає, що безпечним може бути застосування як трубок з манжетою, так і без манжети.
Трубки з манжетою можуть застосовуватися у дітей із масою тіла >3 кг.
Якщо використовується cuffed tube, необхідно дотримуватися рекомендацій виробника щодо розміру та тиску в манжеті. Тиск має бути мінімальним, достатнім для запобігання витоку, і не перевищувати 20–30 см H₂O.
Для дітей із масою тіла <3 кг доказів, достатніх для підтримки рутинного використання cuffed tubes, наразі недостатньо.
Складна інтубація: коли потрібно зупинитися?
Настанова пропонує визначати непередбачувано складну інтубацію як дві невдалі спроби інтубації трахеї.
Але важливіше не саме визначення, а принцип:
кількість спроб необхідно обмежувати.
Після кожної невдалої спроби слід повторно оцінювати клінічний стан, вентиляцію та оксигенацію і розглядати:
- зміну методики;
- зміну виконавця;
- залучення додаткового персоналу;
- використання альтернативного обладнання.
Робоча група погодилася обмежити кількість спроб до чотирьох: одна спроба лікаря-стажиста та три спроби старшого анестезіолога. Після цього, якщо це фізіологічно можливо, слід розглянути припинення спроб та пробудження пацієнта.
Це має принципове значення: повторення тієї самої невдалої маніпуляції не є стратегією, якщо пацієнт втрачає оксигенацію.
Надгортанний повітропровід — важливий rescue device
При невдалій інтубації або неадекватній вентиляції через лицеву маску настанова рекомендує використовувати надгортанний повітропровід для рятівної оксигенації та вентиляції — рекомендація 1B.
Це особливо важливо в ситуаціях, коли команда повинна швидко перейти від спроб інтубації до відновлення ефективної оксигенації.
У дослідженнях надгортанні пристрої демонстрували здатність забезпечувати оксигенацію та вентиляцію у новонароджених і немовлят, а під час неонатальної реанімації в окремих дослідженнях були ефективнішими за лицеву маску.
Якщо стандартна відеоларингоскопія не працює
Для передбачувано складних дихальних шляхів необхідно мати доступ не лише до стандартного обладнання, а щонайменше до одного розширеного інструменту:
- відеоларингоскопа;
- гнучкого інтубаційного ендоскопа;
- ригідного або напівригідного ендоскопа;
- відповідних за віком надгортанних повітропроводів та інших засобів вентиляції.
Вибір конкретної методики залежить від анатомії пацієнта, характеру проблеми, обладнання та досвіду команди.
При неефективності стандартного клинка можуть розглядатися:
- гіперкутовий клинок відеоларингоскопа;
- фібробронхоскопія;
- ригідна бронхоскопія;
- інтубація через надгортанний повітропровід;
- комбінація відеоларингоскопії та фібробронхоскопії.
Важливий нюанс: при використанні гіперкутового клинка стилет необхідний для укріплення та попереднього моделювання ендотрахеальної трубки. Водночас рутинне застосування стилета зі стандартними клинками у новонароджених і немовлят не демонструє переконливої переваги та потенційно може травмувати дихальні шляхи.
При різко обмеженому відкриванні рота рекомендована назальна фібробронхоскопічна інтубація — рекомендація 1C.
«Cannot intubate» — це не означає «продовжувати інтубувати»
Одна з ключових ідей алгоритму — після кожної спроби оцінювати не лише якість візуалізації, а насамперед оксигенацію та вентиляцію.
Когнітивна допомога, запропонована робочою групою, передбачає:
«Тайм-аут» → план → резервний план → план залучення допомоги → вибір методики → повторна оцінка оксигенації після кожної спроби → рання зміна стратегії → дебрифінг.
Після трьох плюс однієї невдалих спроб необхідне індивідуальне рішення відповідно до фізіологічного стану пацієнта. Серед можливостей — пробудження, розширені методики, ригідна бронхоскопія, екстрений доступ до дихальних шляхів або, у відповідних умовах, ECMO.
Для новонароджених і немовлят крикотиреотомія не вважається придатним варіантом через анатомічні особливості. За потреби екстреного доступу до трахеї перевагу слід віддавати хірургічній трахеостомії, яку має виконувати найбільш компетентний доступний фахівець, бажано в межах скоординованого мультидисциплінарного підходу.
Положення ендотрахеальної трубки потрібно підтверджувати об'єктивно
Після інтубації необхідно негайно підтвердити її успішність.
Настанова рекомендує поєднувати:
- клінічну оцінку, зокрема двобічні та симетричні дихальні шуми;
- визначення CO₂ наприкінці видиху — EtCO₂.
Саме поєднання клінічної оцінки та капнографічного підтвердження є частиною рекомендованої стратегії підтвердження правильної інтубації.
Екстубація — така сама критична процедура, як і інтубація
Одна з важливих концептуальних тез настанови: екстубація у дітей віком до 1 року може бути настільки ж критичною, як інтубація.
Тому рішення про екстубацію повинно бути спланованим.
Необхідно заздалегідь визначити:
- де виконуватиметься екстубація;
- хто буде присутній;
- яке обладнання буде негайно доступним;
- чи може знадобитися повторне забезпечення прохідності;
- якою буде стратегія респіраторної підтримки після видалення трубки.
Особливо це важливо після складної інтубації: команда повинна мати план реінтубації.
За наявності клінічних показань післяекстубаційна підтримка може включати HFNO, CPAP або NIPPV — рекомендація 1B.
Людський фактор: проблема часто не лише в техніці
Окремий розділ настанови присвячений людському фактору.
Для безпеки airway management критичними є:
- командна робота;
- комунікація;
- ситуаційна обізнаність;
- когнітивні помилки;
- ієрархія;
- здатність вчасно звернутися по допомогу.
Особливо небезпечною є фіксація на завданні — ситуація, коли команда продовжує зосереджуватися на інтубації, хоча основною проблемою вже стає втрата оксигенації. Інший ризик — «неприйняття втрат», коли лікар продовжує методику, яка не працює, замість того щоб змінити стратегію або покликати допомогу.
У ретроспективному аналізі, наведеному в настанові, людський фактор був пов’язаний із 42,5% інцидентів у педіатричній анестезіології, а понад половина таких інцидентів стосувалася дихальних шляхів або дихання.
Тому рекомендації наголошують на оптимізації комунікації, проведенні дебрифінгу та навчанні команд розпізнавати когнітивні пастки.
Навчання: відеоларингоскопія як інструмент не лише лікування, а й освіти
Настанова окремо підкреслює необхідність систематичного навчання.
Симуляція може допомогти опанувати обладнання, алгоритми та командну взаємодію. Водночас автори зазначають, що неонатальні манекени не завжди адекватно відтворюють анатомію, тканини, секрети та інші характеристики реального дихального шляху новонародженого.
Саме тому особливого значення набуває навчання в реальних клінічних умовах із використанням відеоларингоскопа, який дозволяє наставнику бачити маніпуляцію та надавати безпосередній зворотний зв’язок.
Що варто забрати в практику вже сьогодні?
Якщо звести настанову до короткого клінічного алгоритму, для анестезіолога це виглядає так:
Перед інтубацією
→ оцініть анамнез та анатомію
→ передбачте потенційні труднощі
→ підготуйте основний і резервний план
→ перевірте відповідне за віком обладнання
→ залучіть необхідних фахівців
→ забезпечте адекватну анестезію/седацію.
Під час інтубації
→ оптимізуйте оксигенацію
→ використовуйте відеоларингоскоп зі стандартним віковим клинком як метод першого вибору
→ застосовуйте апное-оксигенацію у новонароджених
→ за показаннями використовуйте нейром’язову блокаду
→ не робіть нескінченних повторних спроб.
Якщо інтубація не вдалася
→ оцініть оксигенацію та вентиляцію
→ змініть методику або виконавця
→ викличте допомогу
→ розгляньте надгортанний повітропровід для rescue ventilation
→ рано переходьте до розширених методик.
Після інтубації
→ підтвердьте положення трубки клінічно та за EtCO₂
→ контролюйте її положення та вентиляцію.
Перед екстубацією
→ плануйте процедуру так само ретельно, як інтубацію
→ визначте місце, персонал та обладнання
→ заздалегідь сформуйте план реінтубації
→ визначте необхідність післяекстубаційної респіраторної підтримки.
Після процедури
→ проведіть дебрифінг
→ проаналізуйте, що спрацювало, а що потрібно змінити в локальному алгоритмі.
Український переклад настанови
Ми підготували україномовну адаптовану версію документа щоб сучасні рекомендації щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів у новонароджених і немовлят були доступні українським анестезіологам, лікарям інтенсивної терапії та фахівцям, які працюють із педіатричними пацієнтами.
Документ містить повний текст настанови, рекомендації, алгоритм ведення складних дихальних шляхів, когнітивну допомогу та бібліографію.
Важливо: переклад, представлений у завантаженому документі, є неофіційним українським перекладом для внутрішнього освітнього використання і не є офіційною версією ESAIC, BJA або Eur J Anaesthesiol. Переклад виконано 30 липня 2026 року; у самому документі зазначено, що термінологія не була звірена з клініцистом.
Джерело
Disma N, Asai T, Cools E, et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2024;41:3–23. DOI: 10.1097/EJA.0000000000001928.
Настанова розроблена спільно ESAIC і BJA та фінансувалася в рівних частках цими організаціями.
Leave A Comment