Бронхоскопія у відділенні інтенсивної терапії
Стислий структурований переказ огляду S. Kabadayi, M. C. Bellamy, «Bronchoscopy in critical care», BJA Education, 17(2): 48–56, 2017 (DOI: 10.1093/bjaed/mkw040).
Примітка: Це авторський переказ змісту статті, а не дослівний переклад.
Головні тези
- Гнучка бронхоскопія (ГБ) — стандарт надання допомоги за певних показань, але завжди варто зважати на альтернативні методи.
- Клінічні показання групуються навколо трьох завдань: огляд (діагностика), забір матеріалу (проби) та лікувальні втручання.
- Розуміння патофізіологічних наслідків ГБ у пацієнтів на ШВЛ є ключовим для зниження частоти ускладнень.
- Гіпоксемія під час ГБ підвищує серцево-судинне навантаження: зростають ЧСС, артеріальний тиск і серцевий індекс.
- Летальність, пов’язана з процедурою, надзвичайно низька (близько 0,01%), частота серйозних ускладнень — 0,08–2%.
Вступ
Останніми роками застосування гнучкої бронхоскопії у відділеннях інтенсивної терапії та анестезіології значно зросло. Вона стала рутинним інструментом обстеження, діагностики та лікування тяжкохворих пацієнтів, а також важливим допоміжним засобом при веденні складних дихальних шляхів. Стаття зосереджена саме на гнучкій бронхоскопії; жорстка бронхоскопія згадується лише побіжно.
Історія питання
Перші кроки бронхоскопії пов’язані з іменем Густава Кілліана (1897), який через жорсткий езофагоскоп оглянув трахею й видалив стороннє тіло. На початку XX ст. Шевальє Джексон додав до інструмента електричне освітлення та канал для відсмоктування. У 1960-х роках японський лікар Шіґето Ікеда створив перший фіброоптичний бронхоскоп, а наприкінці 1980-х компанія Asahi Pentax додала матрицю із зарядовим зв’язком, що дало змогу виводити зображення на екран і суттєво розширило навчальні й клінічні можливості методу.
Типи бронхоскопів
Розрізняють два основні типи інструментів — жорсткий і гнучкий бронхоскоп. Жорсткий бронхоскоп являє собою пряму металеву трубку зі скошеним кінцем; попри рідше застосування у відділеннях інтенсивної терапії, він має перевагу в окремих ситуаціях — масивна кровотеча, видалення великих сторонніх тіл, дилатація або встановлення стентів трахеобронхіального дерева.
Гнучка бронхоскопія — найпоширеніший метод в інтенсивній терапії. Дистальний кінець приладу можна згинати чи розгинати, що дає доступ до важкодоступних ділянок. Існують варіанти традиційного приладу: ендобронхіальне ультразвукове дослідження (EBUS) для трансбронхіальної пункційної аспірації збільшених лімфовузлів чи утворень, а також надтонка бронхоскопія (зовнішній діаметр 2,8 мм), що дозволяє оглядати дихальні шляхи за межами третьої генерації розгалужень.
Класичні фіброоптичні прилади поступово витісняються одноразовими системами з відеокамерою на дистальному кінці (без оптоволоконного пучка), що зменшує потребу в дезінфекції між процедурами, знижує простій обладнання та ризик перехресного зараження.
- Рис. 1 — ендоскопічне зображення та рентгенограма грудної клітки: металева шпилька (стороннє тіло), яка потрапила й застрягла в бронху верхньої частки лівої легені.
Будова приладу та физичні принципи
Фіброоптичний бронхоскоп складається з рукоятки (окуляр, важіль керування згином кінчика, кнопка відсмоктування, порт робочого каналу для введення анестетика, рідини чи кисню), вставної трубки (містить світловий та зображувальний пучки, канал відсмоктування і керуючі дроти, захищені сталевою сіткою у водонепроникній оболонці) та джерела світла (зазвичай ксенонова лампа; система автофлуоресцентної ендоскопії (DAFE) корисніша для виявлення пухлин, але в інтенсивній терапії практично не застосовується). Зображувальний пучок містить 5000–40000 впорядкованих оптоволокон, розташування яких на обох кінцях збігається, що забезпечує вірне відтворення картини.
Показання та доказова база
Показання поділяють на діагностичні, лікувальні та комбіновані (див. таблицю 1 нижче).
| Клінічне показання | Огляд | Проби | Лікування |
|---|---|---|---|
| Аспірація | ✓ | ✓ | ✓ |
| Інфекція | ✓ | ✓ | ✓ |
| Ателектаз / колапс частки | ✓ | ✓ | ✓ |
| Ведення дихальних шляхів (складна інтубація, ПДТ, встановлення двопросвітної трубки чи бронхоблокатора) | ✓ | ✓ | |
| Оцінка дихальних шляхів (інгаляційна травма, опіки, травма, трахеостомія, об’ємні утворення, трахеостравохідна нориця) | ✓ | ✓ | |
| Стороннє тіло | ✓ | ✓ | |
| Стриктури та стенози | ✓ | ✓ | |
| Кровохаркання / кровотеча | ✓ | ✓ |
Аспірація
Аспірація шлункового вмісту часто залишається недіагностованою у тяжкохворих і є незалежним фактором ризику розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому. Оскільки аспірований матеріал зазвичай рідкий і швидко розсіюється, рутинний лаваж малоефективний; лікувальна бронхоскопія доцільна переважно тоді, коли аспірат має переважно твердий (частковий) характер і рентгенологічно підтверджено колапс частки чи виражений ателектаз. Своєчасне видалення аспірованого вмісту зменшує запальну реакцію, запобігає ателектазу та знижує ризик інфекції. Традиційно вважалося, що для розвитку аспіраційного пневмоніту потрібен об’єм аспірату понад 0,3 мл/кг маси тіла (20–25 мл у дорослих) і pH нижче 2,5, проте дослідження показують, що аспірація твердих часток їжі може спричиняти суттєве ураження легень навіть за вищого pH. В експериментах на тваринах описано двофазне ушкодження — початковий пік за 1–2 год (прямий «опіковий» ефект) і другий пік через 4–6 год (пов’язаний з інфільтрацією нейтрофілів).
Інфекція
Хоча існує й «сліпий» небронхоскопічний лаваж, найчастіше ГБ в інтенсивній терапії застосовують для забору матеріалу на мікробіологічне дослідження за підозри на пневмонію — позалікарняну, вентилятор-асоційовану (ВАП) чи пневмонію в імунокомпрометованих пацієнтів. ВАП розвивається приблизно у 20% пацієнтів на ШВЛ, а невідповідна початкова емпірична антибіотикотерапія є незалежним предиктором підвищеної летальності. Дані свідчать, що бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) не має переваги над менш інвазивними методами (наприклад, «сліпими» щітковими пробами) за показниками летальності, тривалості ШВЛ, перебування у ВІТ чи зміни антибіотика — тоді як бронхоскопія інвазивніша і вимагає певної кваліфікації.
У імунокомпрометованих пацієнтів спектр інфекцій відрізняється від імунокомпетентних. БАЛ вважають золотим стандартом діагностики Pneumocystis jiroveci (чутливість 90–98% за відсутності попередньої антибіотикотерапії, яка знижує чутливість до 64%). За наявності ПЛР високооб’ємний БАЛ не завжди потрібен. У регіонах з високою поширеністю туберкульозу додатково розглядають трансбронхіальну біопсію легені, хоча її чутливість для культур становить лише 42–52%.
Колапс частки легені
ГБ застосовують при частковому чи повному колапсі легені у пацієнтів на ШВЛ, які не відповідають на фізіотерапію чи рекрутувальні маневри. Спрямоване відсмоктування в поєднанні із введенням фізрозчину чи муколітиків (наприклад, N-ацетилцистеїну) допомагає усунути закупорку слизом, кров’ю чи секретом. Рутинна бронхоскопія одразу після лобектомії для профілактики ателектазу не показала переваг над стандартним доглядом (фізіотерапія та відсмоктування) щодо газообміну, спірометрії, рентгенологічної картини, тривалості перебування у ВІТ і в стаціонарі.
Оцінка дихальних шляхів
Оцінка ступеня й обсягу інгаляційного ураження має діагностичне, прогностичне й лікувальне значення. Рання бронхоскопія дає змогу виявити пошкодження й запалення, оцінити локалізацію та обсяг ураження; основна лікувальна роль при інгаляційній травмі (частками, хімічними речовинами чи димом) — санація дихальних шляхів. У пацієнтів із торакальною травмою можливе пошкодження бронхів; клінічні прояви трахеобронхіальних травм варіабельні й залежать від локалізації та розміру витоку повітря, тому рання ендоскопічна візуалізація важлива для своєчасної діагностики.
Бронхоскопія в пацієнта в свідомості або на неінвазивній вентиляції (НІВ)
Пацієнти з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю можуть уже перебувати на НІВ або потребувати її саме для проведення ГБ; таких пацієнтів слід вважати групою високого ризику щодо потреби в подальшій інтубації, тому процедуру має виконувати досвідчений спеціаліст в умовах готовності убезпечити дихальні шляхи. Описано кілька технік проведення ГБ під час НІВ: оральна бронхоскопія з носовою маскою чи високопотоковою оксигенотерапією (перевага авторів), ендоскопічні маски з двома отворами (для ендоскопа й для подачі газу) або Т-подібний перехідник на маску. Щодо седації думки клініцистів різняться; автори надають перевагу місцевій анестезії (аплікаційно або у вигляді спрею).
Ведення дихальних шляхів (однолегенева вентиляція, ПДТ)
Однолегеневу вентиляцію забезпечують двопросвітною трахеальною трубкою (ДПТ) або бронхіальними блокаторами (ББ); в обох випадках потрібна бронхоскопія для контролю правильного положення. Блокатор і бронхоскоп зазвичай проводять через трахеальну трубку, що дозволяє продовжувати вентиляцію пацієнта під час маніпуляції. ДПТ вводять без бронхоскопа, але підтвердження положення після встановлення обов’язкове: манжету відповідного (традиційно синього) ендобронхіального просвіту слід ідентифікувати одразу нижче кіля трахеї, а прохідність бронха верхньої частки перевірити через трахеальний просвіт. Зовнішній діаметр бронхоскопа має відповідати внутрішньому просвіту ДПТ (див. Таблицю 2 нижче).
- Рис. 2 — численні бляшки кандидозної інфекції на слизовій оболонці лівого головного бронха.
- Рис. 3 — сегментарний бронх, заблокований слизовою пробкою, з навколишнім запаленням.
| Зовнішній діаметр бронхоскопа, мм | Розмір ДПТ, Fr | Проходження бронхоскопа всередині ДПТ |
|---|---|---|
| 5,6 | 41 | Легко проходить |
| 5,6 | 39 | Проходить з помірним зусиллям |
| 4,9 | 37 | Щільно, потрібне мастило |
| 4,9 | 35 | Не проходить |
| 3,6–4,2 | усі розміри | Легко проходить |
| ≈2 | усі розміри | Потрібен спеціальний (тонший) бронхоскоп |
Кровохаркання та кровотеча
Кровотеча варіює від незначного трахеального підтікання при рутинному відсмоктуванні до життєзагрозливої кровотечі внаслідок ерозії судини. ГБ як єдиний метод лікування кровотечі має обмежену цінність — пріоритет надається жорсткій бронхоскопії чи інтервенційній радіології. ГБ доцільна для позиціювання трахеальної трубки при масивній внутрішньолегеневій кровотечі, але візуалізація за таких умов складна, і метод не є остаточним лікуванням. Значна кровотеча зазвичай потребує ізоляції ураженої частки/легені та додаткової візуалізації; ГБ може бути корисним «містком» до інтервенційного чи хірургічного лікування.
- Рис. 4 — кровотеча з нижньої частки правої легені у пацієнта з легеневою кровотечею.
Анатомія трахеобронхіального дерева
Трахея складається з 16–20 хрящових кілець форми літери «C», задню стінку яких утворює трахеальний м’яз; довжина близько 12 см, діаметр 1,6–2 см. На рівні Th4/Th5 трахея закінчується кілем, поділяючись на головні бронхи. Правий головний бронх ширший за лівий на 1–2 мм і має довжину 25 мм, лівий — 50 мм. Верхня межа діаметра головних бронхів у чоловіків — 21 мм справа й 18 мм зліва; перевищення цих значень визначають як трахеобронхомегалію. Одразу дистальніше відходження верхньочасткового бронха правий головний бронх переходить у проміжний бронх довжиною 30 мм до початку середньо- й нижньочасткових бронхів. Права легеня має три частки (верхню, середню, нижню), ліва — две (верхню з язичком і нижню).
Для запам’ятовування сегментарної анатомії частин легені в оригіналі наведено мнемонічні формули: «APALM APALM» для правої легені та «APAL APAL» для лівої (в оригінальній англомовній номенклатурі сегментів). У 2,6% пацієнтів під час бронхоскопії виявляють суттєві анатомічні варіанти трахеобронхіального дерева — роздвоєний (замість потрійного) верхньочастковий бронх справа, трахеальний бронх («бронх свині» — за аналогією з нормальною анатомією свиней) та додатковий серцевий бронх; ці аномалії клінічно значущі, оскільки можуть спричиняти рецидивну пневмонію, кашель, кровохаркання і навіть пухлинні процеси. Трахеальний бронх справа трапляється у 0,1–2% людей, зліва — у 0,3–1%, що важливо враховувати при встановленні правобічної ДПТ, оскільки вона не забезпечить вентиляцію верхньої частки. Додатковий серцевий бронх — рідкісна вроджена аномалія, що зазвичай закінчується сліпо, вистелена бронхіальним епітелієм і хрящем (частота близько 0,08%).
Практичні поради з проведення бронхоскопії: перед початком слід налаштувати фокус, джерело світла та баланс білого; завжди утримувати бронхоскоп у центрі просвіту, а за втрати орієнтації — обережно відтягнути прилад і повторно зорієнтуватися; пам’ятати, що хрящові кільця розташовані спереду, а м’язовий шар — ззаду.
- Рис. 5 — схематичне зображення сегментарної анатомії легень (автор ілюстрації — Пол Браун, медичний ілюстратор, Лідські навчальні лікарні), з підписами часток і сегментів обох легень.
- Рис. 6 — вигляд із трахеї: додатковий («надчисленний») бронх верхньої частки правої легені, що відкривається безпосередньо в трахею попереду кіля.
Фізіологічні зміни під час бронхоскопії
Розуміння патофізіологічних наслідків ГБ у пацієнтів на ШВЛ важливе для зниження ризику ускладнень; ці зміни стосуються дихальної, серцево-судинної систем та інших ефектів (див. Таблицю 3 нижче).
| Дихальна система | Серцево-судинна система | Інші ефекти |
|---|---|---|
| ↑ опір дихальних шляхів | ↑ або ↓ серцевий викид | ↑ внутрішньочерепний тиск |
| ↓ легенева піддатливість | ↑ частота серцевих скорочень | |
| Порушення газообміну | ↑ тиск у легеневій артерії |
Підвищення опору дихальних шляхів
Введення бронхоскопа частково перекриває просвіт, підвищуючи опір дихальних шляхів, пікові тиски на вдиху, знижуючи дихальний об’єм і збільшуючи ПТКВ; ефект посилюється зі зменшенням розміру трахеальної трубки. У неінтубованих пацієнтів бронхоскоп діаметром 5,7 мм займає 10–15% просвіту трахеї, тоді як у трубці діаметром 9 мм — 40%, а в трубці 7 мм — уже 66% просвіту. Це супроводжується зростанням внутрішнього (ауто-)ПТКВ — описано значення до 35 см вод. ст. при трубці 7 мм, хоча зазвичай воно залишається нижче 20 см вод. ст. при трубці 8 мм; також зростає функціональна залишкова ємність (до 30%) і знижується об’єм форсованого видиху за 1 с (до 40%).
Зміни піддатливості легень
Зниження динамічної й статичної піддатливості пов’язане передусім із альвеолярним колапсом, а також з відсмоктуванням і введенням фізрозчину під час БАЛ, що вимиває сурфактант.
Газообмін
Транзиторна гіпоксемія — найчастіше відхилення, зумовлене поєднанням альвеолярного колапсу та виснаження внутрішньоальвеолярного кисню через часте відсмоктування й «затоплення» альвеол під час БАЛ. Гіперкапнія виникає внаслідок гіповентиляції через обструкцію дихальних шляхів: у середньому PaCO2 зростає на 1,1 кПа під час ГБ, а під час власне відсмоктування — на 30%. Під час відсмоктування можуть губитися 200–300 см³ дихального об’єму, а зниження дихального об’єму й функціональної залишкової ємності сприяє альвеолярному колапсу. Тому рекомендується, щоб тривалість відсмоктування не перевищувала 3 секунди.
Серцево-судинні ефекти
Непрямі ефекти ГБ можуть спричиняти значні гемодинамічні зміни: гіпоксія та гіперкапнія підвищують легеневий судинний опір, а зміни внутрішньогрудного тиску впливають на венозне повернення й післянавантаження, знижуючи серцевий викид. Водночас описано зростання серцевого викиду (до 50%) унаслідок симпатичної стимуляції під час процедури з поверненням до вихідного рівня протягом 15 хв після її завершення. Підвищення артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, тиску в легеневій артерії й серцевого індексу пояснюють поєднанням рефлекторного симпатичного розряду через механічне подразнення дихальних шляхів, гіпоксемії та гіперкапнії.
Застереження, протипоказання та ускладнення
Пацієнти у відділенні інтенсивної терапії часто гіпоксичні, гемодинамічно нестабільні, мають електролітні й метаболічні порушення. До протипоказань належать недосвідченість бронхоскопіста чи персоналу, невідповідне оснащення та неможливість забезпечити оксигенацію або вентиляцію пацієнта; усі потенційно зворотні фактори ризику мають бути скориговані до процедури (див. Таблицю 4 нижче).
| Система | Стани / обставини, що підвищують ризик |
|---|---|
| Дихальна система | Активний бронхоспазм; пневмоторакс; сатурація киснем <90% при FiO2 1,0; трахеальна трубка з внутрішнім діаметром <8 мм (при стандартному бронхоскопі 5,7 мм) |
| Серцево-судинна | Гемодинамічна нестабільність попри інотропи/вазопресори; нестабільні аритмії; гострі ішемічні зміни |
| Гематологічна | Порушення згортання крові |
| Неврологічна | Підвищений внутрішньочерепний тиск |
| Метаболічна | Виражений ацидоз (pH <7,2) |
Ускладнення
ГБ — безпечна процедура з низькою частотою ускладнень: летальність — близько 0,01%, частота серйозних ускладнень — 0,08–2%. Гіпоксемія під час ГБ асоціюється з підвищеним серцево-судинним навантаженням, хоча клінічно значущі аритмії трапляються нечасто. Підвищення систолічного тиску й ЧСС супроводжується змінами на ЕКГ у 15% випадків (зміни ST-T — у 4%, транзиторна блокада правої ніжки пучка Гіса — у 3%); у притомних пацієнтів віком понад 60 років непередбачувані зміни ST описані у 21% випадків. Бронхоскопія протягом 30 днів після гострого інфаркту міокарда асоціюється з 5% летальністю (переважно у пацієнтів з активною ішемією на момент процедури); за відсутності активної ішемії та за наявності клінічного обґрунтування ГБ можна проводити, але рішення залишається за клініцистом.
Ще одне потенційне ускладнення — підвищення внутрішньочерепного тиску під час маніпуляцій з дихальними шляхами (супроводжується й підвищенням середнього артеріального тиску, тому зміна церебрального перфузійного тиску обмежена); у пацієнтів зі зниженою церебральною піддатливістю ГБ слід проводити обережно, забезпечивши адекватну седацію, аналгезію та міорелаксацію.
Незначна кровотеча трапляється у 0,19%, а тяжка — у 0,26% бронхоскопій. Факторами ризику порушень згортання є прийом антикоагулянтів, захворювання печінки чи (сімейний) анамнез підвищеної кровоточивості; водночас понад дві третини пацієнтів із кровотечею мали нормальні показники коагулограми й не мали клінічних факторів ризику, а корекція показників згортання перед процедурою не має переконливих доказів зниження клінічно значущої кровотечі (див. Таблицю 5 нижче).
| Місцева анестезія | Власне бронхоскопія | Біопсія / браш-цитологія |
|---|---|---|
| Зупинка дихання | Обструкція дихальних шляхів | Пневмоторакс |
| Серцево-судинний колапс | Ларингоспазм | Кровотеча |
| Судоми | Бронхоспазм | |
| Токсичність місцевого анестетика | Гіпоксемія | |
| Порушення серцевого ритму | ||
| Гіпотензія | ||
| Вазовагальна реакція | ||
| Пневмонія | ||
| Набряк легень | ||
| Кровотеча |
Проведення процедури
У пацієнтів на ШВЛ ГБ виконують через трахеальну чи трахеостомічну трубку за допомогою спеціального клапана, що дозволяє вводити бронхоскоп у контур без відключення від апарата ШВЛ. Потрібна адекватна седація, за потреби — міорелаксація: оптимально седований і розслаблений пацієнт полегшує маніпуляції інструментом. Ентеральне харчування слід зупинити перед процедурою й під час неї (щоб знизити ризик аспірації), а назогастральний зонд — аспірувати; притомний пацієнт повинен утримуватися від їжі щонайменше 6 годин до процедури.
Варто розглянути підвищення FiO2 до 1,0 з подальшою корекцією відповідно до клінічної потреби. Без ретельного підбору режиму ШВЛ можливі низький дихальний об’єм і значне внутрішнє (авто-)ПТКВ, яке залежить від дихального об’єму, частоти дихання й тривалості видиху. У режимі вентиляції з контролем за тиском важливо коригувати інспіраторний тиск для забезпечення адекватного об’єму; перехід від прямокутної до спадної форми потоку не дає стабільної різниці в дихальному об’ємі. Тобто значне авто-ПТКВ можливе незалежно від того, чи вентиляція керована за тиском, чи за об’ємом; сучасні режими подвійного контролю (об’єм-орієнтовані, з обмеженням тиску) можуть частково полегшити ці труднощі.
Деконтамінацію й дезінфекцію приладу виконують перед кожною процедурою й одразу після неї: стандартизоване ручне очищення, щіткова обробка та промивання ферментним або низькопінним засобом видаляє органічні залишки з бронхоскопа, дозволяючи повноцінну дезінфекцію в автоматизованому репроцесорі. Дезінфектанти на основі альдегідів наразі не рекомендовані, оскільки посідають п’яте місце серед причин професійної бронхіальної астми. Слід віддавати перевагу одноразовим витратним матеріалам над багаторазовими, а також зберігати документацію про процес деконтамінації та ідентифікацію пацієнта для можливого відстеження.
Дослідження, які виконують під час бронхоскопії
Більшість інфекцій можна виявити за культурами трахеального секрету, проте бронхоскопія й БАЛ необхідні, коли: деякі збудники (наприклад, P. jiroveci) переважно локалізуються в периферичних дихальних шляхах, недоступних для трахеального секрету чи «сліпих» щіткових проб; інфекція обмежена конкретною часткою чи сегментом і не висівається з рутинного трахеального секрету (туберкульоз, нетуберкульозні мікобактерії, деякі грибкові збудники); потрібно розрізнити інфекцію та колонізацію. Основні методи дослідження під час ГБ — БАЛ, браш-проби, захищені щіткові проби (ЗЩП) та біопсія; більш складні методики (наприклад, трансбронхіальна пункційна аспірація під контролем EBUS) у цьому огляді не розглядаються.
Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ)
При БАЛ у потрібний сегмент легені послідовно вводять кілька порцій фізрозчину, а зразки забирають відсмоктуванням, намагаючись отримати якнайбільше матеріалу без спричинення колапсу дихальних шляхів; отриману рідину фарбують і висівають на патогени. Об’єм 60 мл дає змогу дослідити переважно проксимальні дихальні шляхи, а 100–120 мл перфузують увесь сегмент разом з альвеолами, забезпечуючи найвищу мікробіологічну інформативність; для клінічних цілей рекомендують вводити в сегмент 60–180 мл фізрозчину.
Браш-проби та захищена щіткова проба (ЗЩП)
Браш-проби застосовують для цитологічної діагностики злоякісних новоутворень та інфекцій; матеріал беруть спеціальною щіткою через робочий канал бронхоскопа. Звичайна щітка не захищена від контамінації під час проходження каналу приладу, тож для бактеріологічного посіву непридатна — натомість використовують ЗЩП, яка контамінується мінімально. ЗЩП складається із зовнішнього катетера з внутрішньою щіточкою-канюлею, захищеною на кінчику стерильною пробкою з поліетиленгліколю: бронхоскоп підводять до потрібного сегментарного бронха, висувають ЗЩП до видимого дистального кінця, далі висувають внутрішній катетер (виштовхуючи пробку), просувають щіточку й обережно рухають нею туди-сюди в зоні забору, після чого асептично відрізають її в 1 мл стерильного розчинника. Під час введення бронхоскопа радять уникати відсмоктування й місцевої анестезії, оскільки це може знизити здатність виявити бактерії при посіві.
Біопсія
У відділенні інтенсивної терапії біопсію виконують нечасто. Ендобронхіальну біопсію проводять під прямим візуальним контролем біопсійними щипцями через робочий канал. Трансбронхіальна біопсія легені відіграє обмежену роль у діагностиці пневмонії, але є цінною для неінфекційних патологій; зазвичай її виконують під флюороскопічним контролем, але в інтенсивній терапії — часто наосліп через відсутність флюороскопії. Переконливих доказів того, що флюороскопія знижує частоту пневмотораксу чи підвищує діагностичну цінність при недифузному ураженні легень, немає.
| Етап | Основні заходи та рекмоендації |
|---|---|
| До процедури (Prior) |
|
| Під час процедури (During) |
|
| Після процедури (Post-FB) |
|
- Рис. 7 — часткова обструкція бронха верхньої частки лівої легені пухлинною інфільтрацією.
Підсумок
Гнучка бронхоскопія — цінний лікувально-діагностичний інструмент для окремих груп пацієнтів в інтенсивній терапії. Це процедура біля ліжка хворого, яку повинні виконувати досвідчені фахівці, що розуміються на патофізіологічних наслідках і здатні впоратися з можливими ускладненнями. За дотримання необхідних застережень ГБ можна безпечно проводити у тяжкохворих пацієнтів.
Джерело: S. Kabadayi, M. C. Bellamy. Bronchoscopy in critical care. BJA Education, 2017;17(2):48–56. DOI: 10.1093/bjaed/mkw040. © The Author 2016, опубліковано Oxford University Press від імені British Journal of Anaesthesia. Список використаної літератури (22 джерела) наведено в оригінальній публікації.
Завантаження матеріалів та тренування
Для зручного опрацювання клінічного огляду в офлайн-режимі або інтерактивного відпрацювання навичок скористайтесь поданими ресурсами:
- Завантажити повний конспект-переклад:
Ви можете зберегти повну адаптовану версію матеріалу у зручному форматі для опрацювання та використання в клінічній практиці.👉 Бронхоскопія у відділенні інтенсивної терапії
- Віртуальний тренажер з бронхоскопії:
Пройдіть інтерактивну симуляцію для закріплення знань із анатомії трахеобронхіального дерева, на навігацію та орієнтацію під час проведення гнучкої бронхоскопії. - Для перегляду симулятора необхідно скачати розширення Ruffle для браузера
Практичний виїзний тренінг з бронхоскопії безпосередньо у вашій лікарні
Бажаєте опанувати або вдосконалити навички бронхоскопії разом із колегами, не залишаючи робочих місць? Ми організовуємо спеціалізований виїзний практичний курс з бронхоскопії для анестезіологів та лікарів інтенсивної терапії.
Що передбачає виїзний формат:
- Навчання команди безпосередньо у Вашому медичному закладі.
- Відпрацювання практичних маніпуляцій на сучасних симуляторах та обладнанні.
- Розбір реальних клінічних кейсів, техніки проведення БАЛ, ЗЩП та ведення складних дихальних шляхів.
- Максимум практики та індивідуальний фідбек від експертів-інструкторів.
Ознайомтеся з детальною програмою та подайте заявку для організації тренінгу для вашого закладу:
Leave A Comment