Від доказових рекомендацій до клінічної практики
Лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) вже понад три десятиліття є «золотим стандартом» лікування симптомної жовчнокам’яної хвороби та більшості захворювань жовчного міхура. Щороку у світі виконуються мільйони таких операцій, а завдяки лапароскопічному доступу вдалося значно зменшити операційну травму, скоротити тривалість госпіталізації та прискорити повернення пацієнтів до звичного життя.
Разом із тим поширене уявлення про те, що лапароскопічна холецистектомія є «малотравматичною» операцією і тому не потребує складної стратегії післяопераційного знеболення, давно втратило актуальність. Навіть після неускладненого перебігу операції до 40–60 % пацієнтів відзначають помірний або сильний біль протягом першої доби після втручання, а приблизно кожен третій потребує додаткового призначення опіоїдних анальгетиків. Недостатній контроль болю негативно впливає не лише на комфорт пацієнта, але й безпосередньо перешкоджає реалізації принципів Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): затримує ранню мобілізацію, погіршує вентиляцію легень, підвищує ризик післяопераційної нудоти та блювання, відтерміновує початок ентерального харчування та може подовжувати тривалість госпіталізації.
Саме тому сучасна концепція післяопераційного знеболення більше не розглядає аналгезію як окремий етап лікування. Вона є складовою комплексної периопераційної стратегії, яка починається ще до виконання першого розрізу та продовжується до повного відновлення пацієнта.
Оновлені рекомендації PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management) щодо лапароскопічної холецистектомії, опубліковані у 2022 році, відображають саме таку філософію. Вони не просто пропонують перелік ефективних анальгетиків, а формують алгоритм ведення пацієнта, побудований на принципах доказової медицини, мультимодальної аналгезії та мінімізації використання опіоїдів.
Чим рекомендації PROSPECT відрізняються від інших клінічних настанов?
Більшість міжнародних рекомендацій щодо лікування післяопераційного болю оцінюють ефективність окремих препаратів незалежно від виду оперативного втручання. Такий підхід дозволяє визначити, чи працює певний лікарський засіб загалом, однак не враховує, що механізми болю суттєво відрізняються залежно від типу операції.
Після лапароскопічної холецистектомії больовий синдром має іншу структуру, ніж після відкритої лапаротомії, ендопротезування суглобів або кесаревого розтину. Відповідно, ефективність окремих методів аналгезії також буде різною.
Саме тому проєкт PROSPECT використовує принцип procedure-specific recommendations — процедурно-специфічних рекомендацій. Експерти аналізують лише ті дослідження, які стосуються конкретної операції, і оцінюють, чи забезпечує певне втручання додаткову клінічну користь саме для цієї категорії пацієнтів.
Ще однією особливістю PROSPECT є те, що ефективність кожної методики оцінюється не ізольовано, а в умовах сучасної мультимодальної аналгезії. Це принципово змінює підхід до інтерпретації доказів. Якщо препарат демонстрував позитивний ефект двадцять років тому, коли базова аналгезія обмежувалася морфіном, це не означає, що він залишиться корисним сьогодні, коли пацієнт уже отримує парацетамол, НПЗП, дексаметазон, місцеву анестезію та інші компоненти сучасного протоколу.
Саме тому в оновлених рекомендаціях частина популярних методик більше не рекомендована для рутинного використання. Це не означає, що вони не працюють взагалі, але їх додаткова користь на фоні сучасної мультимодальної аналгезії є недостатньою, щоб виправдати рутинне застосування.
Методологія: чому цим рекомендаціям можна довіряти?
Оновлення рекомендацій базувалося на масштабному систематичному аналізі літератури. Робоча група PROSPECT здійснила пошук у базах MEDLINE, Embase та Cochrane Library, проаналізувавши понад три тисячі наукових публікацій. Після оцінки якості досліджень до фінального аналізу були включені лише рандомізовані контрольовані дослідження та систематичні огляди, які відповідали сучасним вимогам доказової медицини.
Важливо, що експерти оцінювали не лише статистичну значущість результатів, але й клінічну доцільність їх застосування. До уваги бралися абсолютне зменшення інтенсивності болю, вплив на споживання опіоїдів, частоту післяопераційної нудоти та блювання, можливість ранньої мобілізації, безпеку, простоту виконання методики та можливість її широкого впровадження у клінічну практику.
Фінальні рекомендації були сформовані методом модифікованого Delphi, що забезпечує досягнення експертного консенсусу між анестезіологами, хірургами та спеціалістами з лікування гострого болю.
Чому після лапароскопічної холецистектомії виникає біль?
Для правильного вибору аналгетичної стратегії необхідно розуміти, що післяопераційний біль після ЛХЕ не є однорідним. Він формується під впливом декількох механізмів, кожен із яких потребує окремого терапевтичного підходу.
Першим компонентом є соматичний біль, пов’язаний із встановленням троакарів та травматизацією шкіри, фасцій і м’язів передньої черевної стінки. Саме цей біль найбільш інтенсивний у перші години після операції та добре піддається контролю за допомогою місцевої інфільтраційної анестезії, парацетамолу та НПЗП.
Другий компонент — вісцеральний біль, що виникає внаслідок дисекції жовчного міхура, коагуляції тканин, тракції печінки та локальної запальної відповіді. Він має менш чітку локалізацію, часто описується як глибокий або дифузний і зберігається довше, ніж соматичний біль.
Третім характерним компонентом є післялапароскопічний біль у плечі, який виникає внаслідок подразнення діафрагмальної очеревини залишковим вуглекислим газом. Цей біль має реферований характер і може переважати над болем у ділянці післяопераційних ран.
Саме багатокомпонентний характер болю пояснює, чому застосування лише одного анальгетика не забезпечує адекватного контролю симптомів. Жоден препарат не здатний одночасно ефективно впливати на всі механізми ноцицепції. Це стало головним аргументом на користь мультимодальної аналгезії.
Мультимодальна аналгезія: основа сучасних рекомендацій
Центральною ідеєю PROSPECT є використання мультимодальної опіоїдзберігаючої аналгезії. Її суть полягає у поєднанні препаратів та методик із різними механізмами дії, що дозволяє отримати адитивний аналгетичний ефект без збільшення частоти побічних реакцій.
Базова схема рекомендована практично всім пацієнтам і включає:
- парацетамол;
- нестероїдний протизапальний препарат або селективний інгібітор ЦОГ-2;
- одноразове внутрішньовенне введення дексаметазону після індукції анестезії;
- інфільтрацію місць встановлення троакарів місцевим анестетиком тривалої дії.
Саме ця комбінація має найвищий рівень доказовості та забезпечує оптимальне співвідношення між ефективністю і безпекою.
Одним із ключових положень рекомендацій є необхідність починати аналгезію ще до операції. Передопераційне введення парацетамолу та НПЗП дозволяє зменшити периферичну і центральну сенситизацію, а регулярне продовження їх застосування після операції забезпечує стабільний контроль болю та зменшує потребу в опіоїдах.
Особливе місце займає дексаметазон. Хоча традиційно він використовувався переважно для профілактики післяопераційної нудоти та блювання, сучасні дослідження підтвердили його здатність зменшувати інтенсивність післяопераційного болю та потребу в опіоїдах завдяки протизапальній дії. Саме тому PROSPECT рекомендує його рутинне застосування у дозі 8 мг внутрішньовенно за відсутності протипоказань.
Локальна анестезія: одна з найбільш ефективних рекомендацій PROSPECT
Серед усіх локальних методик саме інфільтрація місць введення троакарів отримала найвищий рівень рекомендацій. На відміну від багатьох складних регіонарних блокад, ця методика проста у виконанні, не потребує спеціального обладнання та має переконливу доказову базу.
Інфільтрація шкіри, підшкірної клітковини, фасцій та м’язів місцевим анестетиком значно зменшує соматичний компонент болю, особливо в перші години після операції. Максимальний ефект досягається при введенні місцевого анестетика до виконання розрізу або безпосередньо перед встановленням троакарів.
Регіонарна анестезія: кому, коли і навіщо?
За останні десять років регіонарна анестезія стала одним із найбільш динамічних напрямків анестезіології. Поява ультразвукової навігації значно розширила можливості периферичних блокад, а багато з них почали активно застосовуватися практично при всіх лапароскопічних втручаннях. Проте аналіз сучасної доказової бази показав, що далеко не кожна техніка забезпечує клінічно значущу перевагу саме при лапароскопічній холецистектомії.
Саме тому рекомендації PROSPECT є більш стриманими порівняно з багатьма локальними протоколами. Експерти оцінювали не лише здатність блокади зменшувати біль, але й її додаткову користь у пацієнта, який уже отримує сучасну мультимодальну аналгезію.
Якщо хворий отримав парацетамол, НПЗП, дексаметазон, інфільтрацію троакарних ран і операція виконана із застосуванням сучасних принципів ERAS, додатковий ефект більшості регіонарних блокад виявився значно меншим, ніж очікувалося.
ТАР-блок
Поперечний блок площини живота (Transversus Abdominis Plane Block) залишається одним із найбільш досліджених методів регіонарної аналгезії при лапароскопічній холецистектомії. Він ефективно блокує соматичну іннервацію передньої черевної стінки та зменшує біль у місцях встановлення троакарів.
Проте сучасні дослідження показали, що при виконанні інфільтрації портів місцевими анестетиками та використанні повноцінної мультимодальної аналгезії переваги TAP-блоку стають мінімальними. Саме тому PROSPECT не рекомендує його рутинне використання.
Водночас TAP-блок може бути доцільним у пацієнтів із високим ризиком інтенсивного післяопераційного болю, при неможливості використання НПЗП або якщо інфільтрація троакарних ран не виконувалася.
Quadratus lumborum block та ESP-блок
Quadratus lumborum block (QL block) і Erector Spinae Plane Block (ESP block) останніми роками активно вивчаються при лапароскопічних операціях. Теоретично вони можуть забезпечувати не лише соматичну, але й частково вісцеральну аналгезію.
Однак результати клінічних досліджень залишаються неоднорідними. Більшість робіт мають невелику вибірку пацієнтів, відрізняються методикою виконання блокад та використовуваними місцевими анестетиками. На сьогодні переконливих доказів того, що ці методики забезпечують суттєві клінічні переваги порівняно зі стандартною мультимодальною схемою, недостатньо.
Тому PROSPECT не рекомендує їх як обов’язковий компонент аналгезії після лапароскопічної холецистектомії, залишаючи можливість використання у спеціалізованих центрах або в окремих клінічних ситуаціях.
Хірургічна техніка також впливає на післяопераційний біль
Однією з найбільш цікавих особливостей рекомендацій PROSPECT є те, що вони звертають увагу не лише на дії анестезіолога, але й на окремі елементи хірургічної техніки.
Післяопераційний біль визначається не тільки фармакологічною підтримкою, але й ступенем операційної травми, рівнем внутрішньочеревного тиску під час лапароскопії, тривалістю втручання та навіть кількістю залишкового вуглекислого газу в черевній порожнині.
Низький тиск пневмоперитонеуму
Стандартний внутрішньочеревний тиск під час лапароскопічної холецистектомії традиційно становить 12–15 мм рт. ст. Проте накопичені дані свідчать, що використання нижчого тиску (10–12 мм рт. ст.) за умови адекватної візуалізації операційного поля дозволяє зменшити післяопераційний біль, особливо біль у плечі, без негативного впливу на результати операції.
Механізм цього ефекту пов’язаний зі зменшенням розтягнення очеревини, меншою компресією тканин та зниженням подразнення діафрагми.
Повна евакуація CO₂
Після завершення операції експерти рекомендують максимально повне видалення залишкового вуглекислого газу з черевної порожнини. Це просте втручання практично не потребує додаткового часу, але достовірно зменшує частоту та інтенсивність післяопераційного болю у правому плечі, який є характерною особливістю лапароскопічних операцій.
Післяопераційна аналгезія: продовження мультимодальної стратегії
Ефективність мультимодальної аналгезії значною мірою визначається не лише правильним вибором препаратів, а й режимом їх застосування. PROSPECT рекомендує призначати парацетамол і НПЗП регулярно протягом першої післяопераційної доби, а не лише після появи болю. Такий підхід дозволяє підтримувати стабільний аналгетичний ефект і запобігати розвитку центральної сенситизації.
Ще одним важливим принципом є максимально ранній перехід із внутрішньовенного на пероральний шлях введення препаратів. Це повністю відповідає концепції ERAS, сприяє ранній мобілізації пацієнта та скорочує тривалість госпіталізації.
Опіоїди: від препарату першої лінії до резервної терапії
Однією з найважливіших змін сучасних рекомендацій є перегляд ролі опіоїдів. Якщо раніше вони були основою післяопераційного знеболення, то сьогодні їх застосування розглядається виключно як rescue-аналгезія.
Такий підхід пояснюється не лише прагненням зменшити використання опіоїдів, але й численними доказами їх негативного впливу на післяопераційне відновлення. Нудота, блювання, сонливість, пригнічення дихання, затримка моторики кишечника та сечовипускання можуть суттєво уповільнювати реалізацію програми ERAS.
Якщо пацієнт отримує адекватну базову мультимодальну аналгезію, необхідність у призначенні опіоїдів виникає значно рідше. У таких випадках рекомендується використовувати мінімальні ефективні дози короткодіючих препаратів із подальшою повторною оцінкою інтенсивності болю.
Чому PROSPECT більше не рекомендує деякі популярні методики?
Одним із найбільш дискусійних аспектів оновлених рекомендацій стало виключення низки методик, які ще кілька років тому широко застосовувалися в клінічній практиці.
До них належать внутрішньовенний лідокаїн, кетамін, магній, дексмедетомідин, есмолол, інтратекальні опіоїди та епідуральна аналгезія.
Причина полягає не в тому, що ці препарати не мають аналгетичних властивостей. Навпаки, більшість із них продемонстрували позитивні результати в окремих дослідженнях. Проте після повторного аналізу стало очевидно, що на фоні сучасної мультимодальної аналгезії їх додаткова користь є незначною або недостатньо підтвердженою, тоді як застосування пов’язане зі збільшенням вартості лікування, потребою в додатковому моніторингу чи ризиком розвитку побічних реакцій.
Це добре ілюструє головний принцип PROSPECT: до рекомендацій включаються лише ті втручання, які забезпечують клінічно значущий додатковий ефект саме в умовах сучасної практики.
Висновки
Оновлені рекомендації PROSPECT демонструють, що ефективне післяопераційне знеболення після лапароскопічної холецистектомії не потребує великої кількості препаратів чи складних інтервенцій. Основою успіху є своєчасне застосування декількох добре досліджених компонентів мультимодальної аналгезії, кожен із яких впливає на різні механізми формування болю.
Поєднання парацетамолу, НПЗП, дексаметазону, локальної інфільтраційної анестезії та простих хірургічних заходів дозволяє суттєво зменшити потребу в опіоїдах і покращити раннє післяопераційне відновлення. Саме такий підхід сьогодні відповідає принципам ERAS і має стати стандартом клінічної практики.
Українська адаптація рекомендацій
На основі рекомендацій PROSPECT кафедрою хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії ІПО НМУ імені О.О. Богомольця було підготовлено адаптований клінічний протокол та маршрут пацієнта. Документ враховує сучасну доказову базу та особливості організації медичної допомоги в Україні.
Алгоритм передбачає:
- оцінку факторів ризику ще на передопераційному етапі;
- обов'язкове застосування базової мультимодальної аналгезії;
- інфільтрацію місць введення троакарів місцевим анестетиком;
- використання хірургічних методів зменшення болю (низький тиск пневмоперитонеуму, евакуація CO₂);
- регулярне післяопераційне призначення неопіоїдних анальгетиків;
- застосування опіоїдів лише як резервної терапії.
Такий підхід забезпечує не лише ефективний контроль болю, але й сприяє швидкому відновленню пацієнтів, скороченню тривалості госпіталізації та зменшенню частоти післяопераційних ускладнень. Ознайомитися з матеріалами та завантажити можна за посиланнями нижче 👇👇👇
Оновлені рекомендації PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management) щодо лапароскопічної холецистектомії
Клінічний маршрут пацієнта «Периопераційне знеболення лапароскопічної холециститектомії» українською
PROSPECT recommendations for laparoscopic cholecystectomy – infographic
Рекомендації PROSPECT щодо лапароскопічної холецистектомії – інфографіка українською
Leave A Comment